PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN SINGOSARI

KELURAHAN PAGENTAN

Jl. Sidodadi No. 20 Pagentan, Kecamatan Singosari, Kabupaten Malang, Provinsi Jawa Timur

whatsapp : 08590871011, website : pagentan.kelurahan.id, pos-el : pagentan.kelurahan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 500.1.5 / 3 / KET / 35.07.24.1011 / 2026

Yang bertanda tangan di bawah ini LURAH PAGENTAN, KECAMATAN SINGOSARI, KABUPATEN MALANG, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: SUCIWATI
NIK: 3507310204840001
Tempat, Tanggal Lahir: MALANG, 02 April 2026
Jenis Kelamin: PEREMPUAN
Agama: ISLAM
Status Perkawinan: BELUM KAWIN
Pekerjaan: SWASTA

berdasarkan keterangan dari Ketua RT dan Ketua RW setempat, adalah benar bahwa yang tersebut di atas pada saat ini berdomisili di alamat : JL. SIDODADI NO.20 RT.05 RW.08, KELURAHAN PAGENTAN, KECAMATAN SINGOSARI, KABUPATEN MALANG.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan : INSENTIF GURU NGAJI DI TPQ AL MAARIF, dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal diterbitkan atau apabila sudah tidak berdomisili di alamat tersebut di atas.