|
PEMERINTAH KABUPATEN MALANGKECAMATAN SINGOSARIKELURAHAN PAGENTANJl. Sidodadi No. 20 Pagentan, Kecamatan Singosari, Kabupaten Malang, Provinsi Jawa Timur whatsapp : 08590871011, website : pagentan.kelurahan.id, pos-el : pagentan.kelurahan@gmail.com |
Yang bertanda tangan di bawah ini LURAH PAGENTAN, KECAMATAN SINGOSARI, KABUPATEN MALANG, dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan keterangan dari ketua RT dan ketua RW setempat serta dari pelapor yang namanya tercantum di bawah ini, adalah benar bahwa Jenazah dengan data tersebut di bawah ini TELAH MENINGGAL DUNIA, dengan data sebagai berikut :
| Nama Jenazah | : SINGGIH DWI PRIAMBODO |
| NIK Jenazah | : 998800773344 |
| Jenis Kelamin | : LAKI-LAKI |
| Alamat Terakhir | : JL. MASJID TIMUR NO.6 RT.01 RW.04 |
| Tanggal meninggal | : 03 April 2026 |
| Bertempat di | : RSUD KANJURUHAN KEPANJEN |
dengan data pelapor sebagai berikut :
| Nama Pelapor | : SUBARI |
| NIK Pelapor | : 241241789791 |
| Alamat Pelapor | : JL.SIDODADI NO.20 PAGENTAN SINGOSARI |
| Hubungan dengan Jenazah | : TEMAN |
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan persyaratan : MENGURUS AKTA KEMATIAN.
|
Pagentan, 09 April 2026 LURAH PAGENTAN, ARGA KUNCARA, S.Si |