Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap	:
Bin	:
NIK	:
Tempat, Tanggal Lahir	: ,
Pekerjaan	:
Alamat	:
Hubungan Wali	:
Alasan Wali Hakim	:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah Wali Nasab dari :

Nama Lengkap	:
NIK	:
Tempat, Tanggal Lahir	: ,
Agama	:
Pekerjaan	:
Alamat	:

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.