Form Registrasi Surat Keterangan
Jenis Pemohon
PERORANGAN (WARGA)
LEMBAGA / PERUSAHAAN
Jenis Keterangan
Kode Klasifikasi
/ 18 / KET / 35.07.24.1011 / 2026
Nama Pemohon (Warga/Pimpinan)
Jenis Lembaga
INSTANSI
BADAN HUKUM
BADAN USAHA
YAYASAN
LEMBAGA
Nama Lembaga / Instansi / Perusahaan
NIK
Jenis Kelamin
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Agama
ISLAM
KRISTEN
KATHOLIK
HINDU
BUDHA
KONGHUCU
Pekerjaan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Status Kawin
BELUM KAWIN
KAWIN
CERAI HIDUP
CERAI MATI
Bergerak di bidang
Alamat Lengkap
DATA KEMATIAN & PELAPOR
Tanggal Meninggal
Tempat Meninggal
Sebab Meninggal
Nama Pelapor
NIK Pelapor
Hubungan dengan Jenazah
Alamat Pelapor
DATA CALON PASANGAN & PERNIKAHAN
Nama Calon Istri/Suami
Tanggal Rencana Menikah
Desa/Kelurahan Tujuan
Kecamatan Tujuan
Kabupaten/Kota Tujuan
Menerangkan Bahwa
Peruntukan / Perihal Surat